Sarò chiaro e diretto: sono stufo di sentire opinioni superficiali e quasi del tutto, se non del tutto, inconsapevoli riguardo il tema delle direttive ministeriali sulle prescrizioni di alcuni esami diagnostici.

Parlo da medico innanzitutto: occorre davvero maggiore chiarezza.

Se da una parte è comprensibile che si elevi un gran timore nella popolazione non ben informata, dall’altra non ritengo accettabili alcuni allarmi che strumentalizzano le paure per fini politici ed ideologici (contro il Governo, contro il “liberismo selvaggio”, ecc.).

In sostanza si tratta di definire se è corretto o meno che un’autorità statale, il Ministero che governa il nostro Sistema Sanitario Nazionale, la nostra sanità pubblica, possa dare direttive ai Medici per la prescrizione di alcuni esami diagnostici.

Il Ministero opera nell’ottica di voler risparmiare partendo dalla tesi che in Italia ci siano troppi sprechi – anche – per indagini diagnostiche inutili.

La fonte della prescrizione delle indagini diagnostiche sono in gran parte i Medici di Famiglia. I Medici di famiglia producono le “ricette” in modo che le indagini diagnostiche siano coperte nei costi, almeno in parte, dal sistema sanitario pubblico.

Tali prescrizioni possono derivare o dall’autonoma decisione del Medico di Famiglia stesso o dall’indicazione di un Medico Specialista, ripresa dal Medico di Famiglia.

La situazione attuale

Nessuno può negare che la Sanità italiana sia in una pesante crisi economica. Diverse regioni sono commissariate con un piano di rientro ed un blocco del turn-over del personale, vale a dire un’assenza di nuove assunzioni.

Così come non si può negare che sia preda di una medicina “difensiva”, in netta crescita da anni. La Sanità italiana è affetta da migliaia di esami e visite specialistiche inappropriate, prescritte ed eseguite solo per evitare eventuali querelle medico-legali, oppure prescritte per soddisfare le richieste di un paziente particolarmente esigente, per condizionamenti esterni o per ansie personali. In quest’ultimo caso il risultato finale è a danno del paziente stesso, con aumento dei tempi di attesa, per eseguire prestazioni magari di minore qualità dovuta all’aumento dei carichi di lavoro.

È corretto porre dei limiti alla prescrizione di alcuni esami medici?

La risposta è sì. Non lo sostiene il Ministero, ma i Medici stessi, in particolare, lo sostengono alcune categorie di specialisti.

I medici radiologi, per primi, hanno espresso soddisfazione perché da anni denunciano una massa abnorme di esami, spesso prescritti come medicina difensiva. La radiologia è la specialità in cui più si evidenzia che l’offerta di prestazioni induce maggior domanda.

Il sindacato dei medici radiologi, tramite il suo segretario, ha dichiarato nel 2015 che “I radiologi oggi lavorano quattro volte di più rispetto al 2000 e il 40% degli esami richiesti è inappropriato. L’applicazione della direttiva europea, molto severa, ci permette di avere un numero di Tac nella media europea, ma siamo il Paese con il numero di risonanze magnetiche più alto al mondo.

Curare il paziente è in primo luogo visitare il paziente

Ogni medico può confermare che nel nostro Paese la semeiotica medica è stata sostituita dalla semeiotica radiologica: occorre uno sforzo dei medici per tornare alla semeiotica medica, cioè a quella visita che spesso i pazienti denunciano come mancante nell’incontro con il medico. Si farebbero anche meno esami, ma più appropriati.

È evidente quindi che la tesi non sostiene solo un provvedimento ministeriale, ma soprattutto un cambio culturale. Alle richieste dei pazienti il medico deve rispondere visitando e spiegando, piuttosto che prescrivendo quasi in automatico.

Anche gli specialisti sono chiamati a non dare indicazioni senza valutarne ogni volta la reale utilità. Si deve sorpassare la logica che il medico più bravo è quello che più prescrive.

Inoltre un fattore da non dimenticare, proprio in ambito radiologico, è che certi esami non solo possono essere inutili, ma hanno dei rischi perché non sono affatto innocui per il paziente: un conto sono dieci ecografie, un altro conto dieci radiografie.

Riguardo gli esami del sangue?

Anche alcune prestazioni meno costose delle Tac o delle risonanze magnetiche, come per esempio gli esami del sangue, devono essere regolamentate?

Il volume delle prestazioni è imponente ed anche esami a basso costo ripetuti troppo spesso senza necessità, come il dosaggio del colesterolo totale, diventano una spesa notevole e ingiustificata.

Si tenga conto che esistono anche esami del sangue più costosi, come alcune indagini molecolari genetiche: il punto di partenza per il paziente è sempre lo stesso, un prelievo di sangue in provetta, ma i costi di indagine sono ben diversi.

Alcune di queste indagini più costose sono state usate senza particolare criterio, in modo cioè inappropriato, andando a cercare risultati dove non ce n’era motivo. Spesso è prescritta un’indagine costosa dove altri elementi clinici come anamnesi, visita, altri esami già eseguiti più economici o “di primo livello”, danno già un quadro completo che non richiede ulteriori approfondimenti.

L’autonomia del medico è ridotta o addirittura annullata?

Da medico dico no: il giudizio clinico rimane centrale, proprio per determinare lo stato del paziente e la reale necessità di un esame.

È, e sarà sempre, il medico a decidere di prescrivere un esame perché ne rileva il motivo a causa di una condizione insorta documentata, oppure nell’ambito di un follow-up in caso di patologie croniche con condizioni giustificabili e non discutibili.

Sarà anche sempre possibile, lo è già ora (o almeno dovrebbe esserlo!), che il Servizio Sanitario Nazionale chieda conto ad un suo dipendente delle azioni che compie.

Le indicazioni limitative riguardano poi, va ribadito, solo una parte degli esami e sono da applicare solo nelle situazioni definite da evidenze condivise.

Le direttive già ci sono: le producono i medici

Ogni medico sa che, prima ancora di eventuali direttive del Ministero, esistono linee-guida e raccomandazioni che le Associazioni scientifiche delle rispettive discipline mediche producono. Queste direttive vengono aggiornate nel tempo, e i medici vengono esortati a seguirle perché basate sulle migliori evidenze medico-scientifiche.

Esistono cioè da tempo indicazioni per la diagnosi e la terapia alle quali riferirsi, che se considerate meglio porterebbero di per sé ad una medicina più appropriata. Ad esempio, per quanto concerne la diagnostica per immagini le linee guida nazionali esistono dal 2004.

Ogni caso e ogni paziente resta a sé e può richiedere aggiustamenti e valutazioni specifiche rispetto a quanto indicato da una linea-guida o direttiva, inoltre vi sono patologie rare per cui non vi sono elementi condivisi applicabili.

Nella maggior parte dei casi, però, per ogni disciplina e per le principali condizioni sono state raggiunte alcune evidenze così forti da poter essere assunte come regole sempre valide, come lo è prendere la tachipirina se si ha la febbre.

Molte direttive già funzionano negli ospedali e in alcune regioni

Aggiungo: chi opera in un’azienda ospedaliera è già da tempo sottoposto spesso ad indicazioni interne, a volte anche specifiche per una singola struttura complessa, il reparto, allo scopo di regolamentare l’uso della diagnostica o di alcuni presidi terapeutici e contenere una spesa ritenuta eccessiva e non giustificata.

Ancora: diverse regioni italiane hanno già introdotto indicazioni per i Medici in alcuni campi. Ora si amplia estendendo le indicazioni in modo uniforme a livello nazionale.

Aumentano i rischi per i pazienti?

No, per quanto già riportato sopra.

Va ribadito che sono garanzia di sicurezza l’adesione alle più sicure evidenze medico-scientifiche e l’intenso consulto, avvenuto con le categorie dei Medici principalmente coinvolte, per l’elaborazione e la revisione dell’elenco delle prestazioni mediche oggetto di controllo (ci sono stati correttivi e più versioni).

Inoltre va ribadito che non si toccano gli screening essenziali, ma, ad esempio proprio nel campo oncologico, si rivede l’uso improprio di esami che generano oltre che spesa anche rischi e false paure.

Per il collegio dei primari oncologi (Cipomo) l’uso di marker tumorali in modo improprio è largamente diffuso nel nostro Paese nell’errata convinzione della loro capacità di “screenare” tumori in fase iniziale.

“L’abuso di richieste è grave – ha osservato il presidente Maurizio Tomirotti, primario oncologo al Policlinico di Milano – e i problemi non stanno tanto nel costo dei dosaggi quanto negli esami ridondanti chiesti al paziente falso positivo e nei danni dell’over-treatment. Due grandi studi Usa e UE documentano come il PSA non abbatte la mortalità per carcinoma prostatico, ma anzi aumenta la mortalità a seguito di interventi chirurgici evitabili: per ogni paziente che salvo intervenendo sulla base di un PSA alterato, statisticamente eseguo 17 prostatectomie inutili. […] si deve realizzare una formazione robusta su questi temi. Sono tanti i falsi positivi che non trovano il tumore, girati automaticamente allo specialista ospedaliero dopo uno screening di popolazione; e allungano le liste d’attesa con disagi per i singoli e pure per la qualità del servizio.” di seguito l’articolo completo

Certamente è anche vero che sono spesso i Medici Specialisti a generare paure nei pazienti per cui il Medico di Famiglia è quasi costretto a prescrivere di tutto, anche se magari si limiterebbe.

I rischi per i pazienti saranno sempre più ridotti in ogni senso quanto più le categorie dei Medici si sintonizzeranno: direi che l’occasione di questa iniziativa del Ministero è senz’altro utile per aprire una stagione migliore di collaborazione tra lo studio del Medico di Famiglia e l’ospedale, l’ambulatorio specialistico.

Ci sono delle ombre?

Le ombre sono da ricercare nel sistema di controllo di quanto i Medici opereranno e soprattutto nell’ipotesi sanzionatoria.

Le punizioni servono? Per cambiare gli orientamenti dei Medici occorre forse fare operazioni culturali e formative davvero incidenti, convincere più che, o oltre che, punire.

La medicina per essere giusta e sostenibile dovrebbe abbracciare sempre di più la filosofia della corretta sobrietà, del “fare di più non significa fare meglio”. Si veda per esempio www.choosingwisely.org.

Una migliore formazione

La formazione dovrebbe partire oltre che dagli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri, anche dalle Facoltà di Medicina, quindi interessare anche il Ministero dell’Università.

È ora di educare Medici, ma anche i cittadini, ad un consumo responsabile di risorse che non sono “personali” e infinite, almeno nel pubblico e nei centri privati convenzionati, che meriterebbero un maggior controllo proprio sull’appropriatezza.

Una politica e una governance coerente

Un altro punto d’ombra a mio giudizio sta nel fatto che il Ministero della Salute, e così le Asl nelle Regioni, non dovrebbero creare confusione. Non dovrebbero appoggiare senza criticità tutte quelle iniziative che talora sorgono nei territori, da parte di soggetti vari, spesso privati, ed offrono anche gratuitamente prestazioni a vario titolo, senza essere basate però su reali bisogni presenti o utili per vere carenze del sistema sanitario.

Sono spesso queste iniziative fuori da ogni programmazione concordata che alimentano un “consumismo” sanitario, responsabile di un aumento dei costi senza reali benefici per i cittadini.

Il cittadino al centro

Il grande tema di fondo è quello di promuovere presso i cittadini un’offerta e una domanda di cure e prestazioni sanitarie scientificamente più fondata di quella che viene utilizzata abitualmente. Troppo spesso offerta e domanda sono condizionate fortemente da convinzioni non verificate, da necessità indotte dal mercato, che poco hanno a che fare con la reale salute delle persone.

Una domanda alla quale i Medici per primi, ma in alleanza con i decisori politici di ogni livello, sono chiamati a rispondere sempre meglio è se può esistere un modo migliore per permettere ai cittadini di valutare, in maniera corretta e non manipolata, la qualità delle cure che vengono loro proposte e sottoposte.

La sfida si fa sempre più aperta e intensa, man mano che gli anni passano. Il progresso offre nuove soluzioni, la popolazione amplia le sue esigenze e le aspettative, e la spesa pubblica per la sanità fatica a mantenere il passo.

Per questo c’è bisogno di una sanità più consapevole e partecipata. I medici devono fare la loro parte, ma anche i pazienti devono imparare di più non lasciandosi trascinare dalle mode e affidandosi maggiormente alle cure dei propri medici.

Questo, unito ad una lotta alla corruzione, presente anche in questo settore, potrà determinare una sanità davvero meno costosa, più efficace e che possa salvaguardare il suo bene primario: la salute del cittadino.

 

Federico Maria Savia


Photo (CC) Phillip Jeffrey. www.fadetoplay.com.

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